人間ドック予約フォーム

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下記の入力フォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンをクリックしてください。
送信後、病院診察日3日以内にお電話致します。
電話での確認後、正式な予約とさせていただきます。
連絡のない場合は、メール等の不具合の可能性がございますので、一度ご連絡ください。
【※】は入力必須項目です。必ずご記入をお願い致します。

1.人間ドック受診者情報

お名前
ふりがな
生年月日 年  月 
性別  
現住所

電話番号(携帯)
メールアドレス
メールアドレス(確認)
当院の受診履歴


患者番号
(診察券のある方)
申込種別

2.受診希望日

月曜日~土曜日の午前中(祝祭日は除く)
※但し、オプション子宮がん検診受診の方は月曜日~金曜日の午前中
※お申込み日より2週間後以降の日にちを指定してください。

第1希望日 月  日 
第2希望日 月  日 
第3希望日 月  日 

3.選択項目

胃検査


4.オプション

オプション項目 検査内容
触診・マンモグラフィー
触診・乳腺超音波
内診・子宮頸管粘膜採取(細胞診・膣洗浄)
腫瘍マーカー
(血液検査)
前立腺抗体検査
がん検査(大腸)
膵臓がん
腰椎・股関節
内臓脂肪測定
動脈硬化測定
ペプシノゲン検査・ヘリコバクターピロリ菌検査(胃がんの危険性を評価する検診)
超音波
血液検査(FT4・TSH)
超音波・血液検査のセット

5.その他

ご質問等

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